Äåêëàðàöèÿ, ïîïúëâàíà îò íàñòîéíèöè/ïîïå÷èòåëè

ÄÅÊËÀÐÀÖÈß

Îò . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., ÅÃÍ . . . . . . . . . . ., ëè÷íà êàðòà . . . . . . . . . . . èçäàäåíà íà . . . . . . . . . . îò . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Ñ ïîñòîÿíåí àäðåñ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Íàñòîÿù àäðåñ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Äåêëàðèðàì: 
1. Íå ñúì íåäååñïîñîáåí;
 2. Íå ñúì ëèøåí îò ðîäèòåëñêè ïðàâà;
 3. Íå ñúì îñúäåí çà òåæêè óìèøëåíè ïðåñòúïëåíèÿ;
 4. Íå ñå íàìèðàì â íåâúçìîæíîñò äà èçïúëíÿâàì íàñòîéíè÷åñêè èëè ïîïå÷èòåëñêè ôóíêöèè;
 5. Ëè÷íèòå ìè èíòåðåñè íå ñà â ïðîòèâîðå÷èå ñ èíòåðåñèòå íà ïîñòàâåíèÿò ïîä íàñòîéíè÷åñòâî (ïîïå÷èòåëñòâî).